小儿流行性喘憋性肺炎
概述：流行性喘憋性肺炎是我国独特的流行性肺炎。本病发病急、流行面广、进展快、症状重。1971，1972，1975年流行于浙江、上海、江西、福建、广东及广西等六省、市、自治区，据不完全统计，三个年份总发病数在10万以上。于1977年7月在北京召开的防治座谈会上，将其定名为流行性喘憋性肺炎(流行性毛细支气管炎)，简称流喘肺炎。此后于南方未再发生；却于山西运城地区(1986年初)、北京郊县(1989年冬)发生本病的暴发流行。1991年11月～1992年1月，河北农村及天津郊县又有广泛暴发流行。最近一次是1999年11月～2000年1月，河南省汝阳县流行。
本病的特点是：
1.在农村出现明显的暴发流行。
2.具有喘憋和发作性喘憋的特征。
3.具有毛细支气管炎及间质性肺炎的肺部表现。
4.主要侵犯婴幼儿。
流行病学
流行病学：
1.流行形式 流喘肺炎流行多为暴发流行，具有广泛分布的特点，如1986年山西运城地区流行时，分布在13个县市中的10个县市。
2.发病率及病死率 20世纪70年代南方流行发病率为0.24%～3.445%，病死率为0.14%～1.7%。山西流行发病率为13.8%，病死率为0.96%。
3.年龄、性别分布 在南方与山西的流行中婴幼儿分别占66，8%及78.5%，其中2岁以内者均为50%～60%。与一般毛细支气管炎不同，有40%以上大于2岁，是否由于偏僻农村对新的感染缺乏免疫力有待研究。男女之比，南方为1.29∶1，北方为1.31∶1。
4.季节及流行持续时间 南方均在夏秋季，以6～9月为主，北方则在冬春，多于11～3月；各地流行持续时间多数为1～3个月。
5.喘憋患者比例 各次流喘肺炎流行时，有喘憋者约占60%。
6.流行因素 在本病流行地区，患儿是其重要传染源，小儿及成人上呼吸道感染患者亦可能是传染源。传播途径可能是飞沫传染和接触传染。关于流行因素尚需进一步研究。
病因
病因：1971年浙江已从咽拭子分离出病毒，但未能进行鉴定。1975年广东汕头地区于流行期间所取双份血清，经中和试验合胞病毒Long株抗体≥4倍升高者占43%，合胞病毒可能是这次流行的主要病原。1986年初山西运城地区及1989年冬北京郊区县的暴发流行，均经快速诊断及血清学检查证明RSV是其主要病原。1992年1月河北几个地区及天津郊县流行的主要病原是RSV。最近一次是1999年11月～2000年1月，河南省汝阳县发生了一次流喘肺炎的暴发流行，病原为RSV。
发病机制
发病机制：目前尚无更多研究资料。
临床表现
临床表现：
1.分型 本病根据症状轻重，可分为普通型、重型及极重型：
(1)普通型：精神较好，呼吸急促，轻度鼻扇，无发绀，喘憋症状较轻且持续时间短。一般病程较短，预后良好。
(2)重型：多有烦躁不安及嗜睡，呼吸急促，婴儿呼吸60次/min以上，心率160次/min以上，常伴有阵发性喘憋加重，出现鼻扇、三凹征及发绀，有的病儿可发现疑似心力衰竭。听诊有喘鸣音及较细密的中小水泡音，肝脏下界进行性下降。
(3)极重型：小婴儿较多见，患儿阵发性喘憋不易缓解，呼吸非常急促，婴儿达70次/min 以上，鼻扇、三凹征、发绀极其显著。在严重下呼吸道梗阻时，听不到呼吸音及水泡音，心音低钝，心率可达200次/min，肝脏急速增大。往往出现心力衰竭、呼吸衰竭，还多有
代谢性酸中毒，或出现
腹胀和胃肠道出血。
2.分期 临床上大体可分为发病、喘憋、减轻、恢复几个阶段。
(1)发病：潜伏期1～4天。多数急骤发病，仅部分患儿有低热、咳嗽、流鼻涕、喷嚏等前驱症状，约经24h迅速进入喘憋阶段。
(2)喘憋期：不同程度的喘憋及发作性喘憋加重为本病的特征。病儿有咳嗽、鼻扇、呼吸急促等，发作性喘憋加重时可有明显烦躁不安、心率及呼吸更为加速，面色苍白(少数面红)，口唇及指趾发绀，三凹征明显。肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音。多数尚有中小水泡音，发作性喘憋极重时可有呼吸道梗阻，听不到呼吸音和喘鸣音。肝脏下界因
肺气肿而下降，重者伴有
肝大。本病发热多数为37.5～39℃，少数为37℃以下或高热。喘憋多数在24h或48h内缓解。
(3)缓解期：喘憋缓解后患儿一般情况好转，肺炎体征反而更加明显，两肺可听到中小水泡音及捻发音，肝脏仍大。约2～4天，多数患儿肺炎体征逐步减少。
(4)恢复期：一般在发病的第4～7天，呼吸及精神状况好转，肺部水泡音变粗大以至消失。体温逐渐恢复正常。
并发症
实验室检查
实验室检查：
1.一般检查 多数患儿白细胞总数多正常或偏低，约半数病例在10×109/L以下，很少达20×109/L。分类中性和嗜酸性粒细胞不增高。尿液检查多为正常，部分病例有微量蛋白及少许白细胞。
2.病原学检查 对患儿鼻咽分泌物做病毒分离或免疫荧光抗体检查，以证明合胞病毒或其他病毒；采取患儿双份血清，检查特异抗体升高情况，尤应注意合胞病毒。得不到双份血清者，可对病初单份血清进行特异性1gM测定。
其他辅助检查
其他辅助检查：急性期X线胸片多数可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗、模糊，病变多为两侧性。在支气管周围呈小片状密度不均匀且不规则影，部分纹理周围有间质病变。一般肺气肿明显，有的可见右上中叶间胸膜反应，少数有肺不张。
诊断
诊断：典型的流行性喘憋性肺炎临床表现与毛细支气管炎基本相同，有明显的喘憋和阵发性喘憋加重，但也可有些不同之处，例如流喘肺炎肺部炎症可能更重，年龄不仅小于2岁，2～4岁可占1/3，还有少数4岁以上患儿。
关于发现流喘肺炎的流行，只要对流喘肺炎这一特殊类型肺炎有所认识，并不困难。发现流行的征兆如下：
1.暴发流行特点 在流行季节短期内出现大量以阵发性喘憋为特点的患儿，喘憋肺炎较常年增加1倍以上。
2.喘憋特征 以发作性喘憋和喘鸣音为特点的病例占肺炎病例的50%以上。
3.患儿特点 患儿多来自农村，2岁以上患儿占相当比例。
4.病情重 肺部炎症较一般毛细支气管炎为重，住院病人中重型及极重型者较多。
鉴别诊断
鉴别诊断：与其他各种重症肺炎相鉴别，主要依靠实验室检查确诊。
本病与毛细支气管是很相似，但后者无明显的暴发流行，发病年龄偏小，多为6个月以下幼婴，喘憋及肺部特征比流行性喘憋性肺炎轻，并发症较少，预后好。
治疗
治疗：参见毛细支气管炎及支气管肺炎。下面对本病各型治疗作一介绍。
1.普通型 以中草药为主，辅以对症疗法。原则上不用抗生素和输液治疗，隔离条件差的地方可用青霉素。
(1)保证一定液体入量，尽量鼓励口服。
(2)对喘憋、烦躁者，可用
氯丙嗪(
冬眠灵)、异丙嗪(非那根)合剂(冬眠Ⅱ号)，以每次各1mg/kg肌注，必要时加
水合氯醛灌肠或口服。
(3)中草药以清热解毒，止咳化痰，平喘为主。一般病例用射干麻黄汤加减，苔黄、舌红等热象明显者用加味麻杏石甘汤。
2.重型 除应用普通型的治疗措施外，还可加用雾化吸入并注意以下几方面。
(1)乳清液或从初乳提取的分泌性IgA雾化吸入治疗。
(2)利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入治疗。
(3)室内保持一定湿度和加强湿化气道，使痰液稀释，易于排出。痰液特别黏稠应用
溴己新(
必嗽平)、竹沥水，中药效果不好者，还可用
糜蛋白酶超声雾化吸入治疗，2～4次/d。
(4)如以
氯丙嗪(
冬眠灵)、异丙嗪(非那根)缓解严重喘憋效果欠佳时，可加用氢化可的松每次5mg/kg静脉滴注，仍不缓解时可试用5%碳酸氢钠3～5ml/kg缓慢静脉推注。也可试用酚妥拉明加
间羟胺(
阿拉明)注射(酚妥拉明1mg/kg加
间羟胺0.5mg/kg溶于10%
葡萄糖20ml中静脉滴注或缓慢静脉推注)；或试用东莨菪碱注射(0.03～0.05mg/kg稀释于30ml的10%
葡萄糖中静脉滴注)。
(5)因口服液体困难、较长时间不能进食者应进行输液，一般用10%
葡萄糖与生理盐水按4∶1配制，重症每天总液体量按60～90ml/kg计算，缓缓静脉滴入。有脱水者，可按肺炎脱水方案补液。
(7)疑有继发细菌感染者，应用相应抗生素。
3.极重型 针对严重并发症进一步治疗。
(1)进行给氧的超声雾化，3～4次/d，每次15～20min，随后拍背充分吸痰，以利呼吸道通畅。
(2)出现循环衰竭时，应用生脉饮(
人参、麦冬、五味子)及酚妥拉明等血管活性药物静脉滴注。
(4)有脑水肿征象者，给予脱水剂，一般静脉内推注20%甘露醇，每次1g/kg，最初每8小时或每6小时1次，以后渐减次数。
(5)有明显代谢性酸中毒者，可于静脉点滴液中加适量碳酸氢钠，血钾降低者及时应用
氯化钾。
(6)呼吸衰竭继续加重，一般措施难以控制，符合应用指征者，应用人工呼吸器。
预后
预后：本病住院病死率约0.5%～4%。经治疗一般发病2～4天发作性喘憋缓解，咳喘及其他症状逐渐好转，整个病程约4～7天，重者在喘憋期出现并发症，少数患儿死亡。流行后4年追随观察，有1/3病儿患
支气管哮喘。
预防
预防：
1.广泛进行防治方法的宣传。
2.发挥农村医师的作用，做到早发现、早报告、早防治、就地隔离、就地治疗，危重病例及时转送上级医院。
3.做好病儿家庭隔离，不到患者家串门，减少集体活动，以防本病传播。
